Generalidades.
La Neumonía es una infección del parénquima pulmonar. Anteriormente se clasificaba en forma típica, dentro de tres variantes: como una infección adquirida en la comunidad, en un hospital o vinculada con el uso de un respirador. En los últimos 10 a 20 años, no obstante, se a observado que las personas que acuden por primera vez a un hospital están infectadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos (multidrug-resistant, MDR), que en épocas pasadas causaban la neumonía de origen nosocomial.
Entre los factores que explican este fenómeno están:
La Neumonía es una infección del parénquima pulmonar. Anteriormente se clasificaba en forma típica, dentro de tres variantes: como una infección adquirida en la comunidad, en un hospital o vinculada con el uso de un respirador. En los últimos 10 a 20 años, no obstante, se a observado que las personas que acuden por primera vez a un hospital están infectadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos (multidrug-resistant, MDR), que en épocas pasadas causaban la neumonía de origen nosocomial.
Entre los factores que explican este fenómeno están:
- El empleo indiscriminado de antibióticos orales potentes.
- La transferencia más temprana de individuos desde un hospitales de cuidados intensivos a su hogar o diversas instalaciones con atención menos intensiva.
- Empleo cada vez más amplio de antibioticoterapia IV extrahospitalaria.
- El envejecimiento general de la población.
- Terapias inmunomoduladoras más extensas.
La participación de estos patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR) ha obligado a revisar el sistema de clasificación que se asignaba a la neumonía, de esta manera:
- La de origen extrahospitalario (community-acquired pneumonia, CAP).
- La vinculada con técnicas asistenciales (health care-associated pneumonia, HCAP) y entre las subeategorías de esta última están:
- Las de tipo nosocomial (hospital-acquired pneumonia, HAP) y
- La vinculada con el uso de respiradores (ventilator-acquired pneumonia, VAP).
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):
Es la infección respiratoria aguda que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por microorganismos de adquisición extrahospitalaria. es una enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio inferior, del parénquima pulmonar, con gran impacto en la morbi-mortalidad en niños menores de cinco años y adultos mayores de sesenta años.
Epidemiología.
Es más frecuente durante el invierno y el sexo más afectado es el masculino.
El porcentaje de pacientes que ameritan ingreso hospitalario es variable desde 22% hasta 60%, y depende de los criterios de ingreso utilizado en cada institución. Los pacientes que requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos es aproximadamente el 9%. La mortalidad está determinada por la gravedad, agente etiológico, complicaciones asociadas, comorbilidades, formas de presentación, características del paciente, entre otros.
Etiología.
Entre las causas se incluyen bacterias, hongos, virus y protozoos. Las bacterias que más frecuentemente causan neumonías de la comunidad son:
•Streptococcus pneumoniae (germen más común).
•Micoplasma pneumoniae.
•Haemophilus influenzae.
•Bacilos gram negativos.
•Staphylococcus aureus.
•Legionella entre otros.
De acuerdo a los factores de riesgo:
Factores dependientes del huésped:
- Adulto mayor: S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias.
- Asilo o residencia de adultos mayores: S. aureus, enterobacterias, S. pneumoniae, P. aeruginosa.
- Adictos a drogas por vía parenteral: S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, Pneumocystis carinii.
- Diabetes mellitus: S. pneumoniae, S. aureus, Legionella, S. pneumoniae, S. aureus, Legionella.
- Alcoholismo: S. pneumoniae (incluido neumococo resistente), anaerobios enterobacterias, M. tuberculosis.
- EPOC/fumadores: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis, Legionella, Chlamydia pneumoniae.
- Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística): P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus.
- Obstrucción endobronquial (por ejemplo neoplasia): Anaerobios, Enfermedad de células falciformes, esplenectomía: S. pneumoniae, H. influenzae
- Enfermedad periodontal: Polimicrobiana (aerobios y anaerobios).
- Alteración del nivel de conciencia: Polimicrobiana (aerobios y anaerobios).
- Aspiración de gran volumen: Anaerobios, neumonitis química.
- Tratamiento antibiótico previo: S. pneumoniae resistente, enterobacterias, P. aeruginosa.
- Malnutrición: P. aeruginosa.
- Tratamiento prolongado con esteroides: Legionella, Nocardia sp., Aspergillus, M. tuberculosis, P. aeruginosa
- Infección por VIH: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, P. carinii y P. aeruginosa.
Clasificacion.
Se debe establecer la gravedad utilizando escalas de factores pronosticos para determinar el nivel de atencion, y para decidir la antibioticoterapia empirica a utilizar.
Las escalas pronosticas van dirigidas a establecer dos aspectos importantes en el tratamiento:
- Detectar a los pacientes con bajo riesgo de muerte, susceptibles de tratamiento ambulatorio y
- Detectar a los pacientes con alto riesgo de muerte que requieran tratamiento intrahospitalario.
Manifestaciones clínicas.
Se caracterizan por evolución aguda de:
- Fiebre.
- Tos con expectoración mucopurulenta.
- Dificultad respiratoria.
- Dolor toracopleuritico.
- Taquicardia mayor de cien latidos por minuto.
- Taquipnea mayor de veinte respiraciones por minuto.
- Fiebre mayor de 37.8 C.
- Signos de consolidacion pulmonar como matidez.
- Murmullo vesicular disminuido.
- Estertores crepitantes.
- Broncofonia y Egofonia.
Criterios diagnósticos.
Examenes de laboratorio:
- Biometria hematica.
- Glicemia.
- Electrolitos sericos.
- Cuerpos nitrogenados.
- Oximetria o gasometria arterial.
Estos examenes determinaran la gravedad y su nivel de atención.
Biomarcadores:
Los niveles de cortisol mayores de 28 microgramos/ml pueden representar un importante predictor de gravedad y mejor que otros parametros de laboratorio.
La proteina C reactiva es un marcador de gravedad de neumonia, refleja el curso clinico del proceso, ya que con valores menores de 100 mg al ingreso, se relaciona con una reduccion del riesgo de mortalidad a treinta dias y de ventilacion mecanica. No es util para diferenciar una neumonia bacteriana de una no bacteriana.
Radiologia:
El estudio radiologico establece el diagnostico proporciona la localización, extensión, complicaciones (derrames, cavitaciones), evolucion, enfermedades pulmonares asociadas y diagnostico diferencial.
Las proyecciones a realizar son postero-anterior y lateral del lado donde se encuentran los hallazgos clínicos.
Hallazgos radiológicos indicadores de gravedad y de tratamiento intrahospitalario son afectación bilateral, afectación de mas de dos lobulos y existencia de derrame pleural.
No existe ningun patron radiologico que permita reconocer la etiologia.
La curacion radiologica es casi siempre posterior a la clinica y en ocasiones puede tardar mas de ocho semanas.
La lenta resolución se caracteriza por:
Persistencia de infiltrados pulmonares treinta dias despues de iniciado el cuadro neumonico. Entre los factores relacionados con la lenta resolución se encuentran la edad avanzada (mayor de sesenta y cinco anos), alcoholismo, tabaquismo, gravedad, afectacion multilobar, agente etiologico y presencia de neumopatias cronicas como EPOC.
El diagnostico etiologico de certeza requiere de cualquiera de los siguientes hallazgos:
1) Aislamiento del microorganismo.
2) Deteccion de antigenos del microorganismo.
3) Deteccion serica de anticuerpos especificos en valores significativos.
Las tecnicas microbiologicas de utilidad potencial en el diagnostico etiologico son:
Tecnicas no invasivas:
Esputo, hemocultivos, antigenuria para neumococo y para Legionella, liquido pleural y serologia.
Tecnicas invasivas:
1.No fibrobroncoscopicas: aspiracion transtraqueal, puncion aspiracion con aguja fina (PAAF) y biopsia pulmonar.
2.Fibrobroncoscopicas: Lavado broncoalveolar y cepillo protegido.
Tecnicas no invasivas:
1) Tincion Gram de esputo:
Puede proporcionar una identificacion tentativa rapida del patogeno responsable y por tanto ayuda en la eleccion del tratamiento empirico inicial.
Se considera muestra de calidad:
i) Transportada y procesada rapidamente (menor de treinta minutos).
ii) Esputo con menos de diez celulas escamosas y veinticinco neutrofilos por campo en la tincion de Gram.
iii) No uso previo de antibioticos.
iv) Capacidad de interpretacion del personal paramedico.
El esputo inducido es muy util para el diagnostico de M. tuberculosis y P. jiroveci en pacientes que no pueden expectorar.
La principal limitacion es la dificultad para obtener una muestra de esputo purulento de buena calidad.
2) Cultivo de esputo:
En general se recomienda remitir muestra de esputo para cultivo y antibiograma, de todos los pacientes hospitalizados con neumonia, capaces de expectorar y sin tratamiento antibiotico previo, en especial si se sospecha un microorganismo resistente o inhabitual.
Tiene valor absoluto cuando se aislan bacterias patogenas obligada como M. tuberculosis y L. pneumophila.
3) Hemocultivo:
Se deben realizar dos hemocultivos seriados en los casos de neumonia grave, ya que se aislan patogenos no cubiertos con la terapia antibiotica empirica inicial.
Las muestras deben obtenerse antes de administrar antibioticos lo antes posible en el curso de la enfermedad.
Su sensibilidad es baja pero su especificidad es alta.
Esta indicada la realizacion de hemocultivos para la identificacion de bacteriemia en pacientes asplenicos, con deficit del complemento, leucopenia y enfermedades hepaticas cronicas, entre otras).
Cuando existen multiples factores de riesgo para bacteriemia, la toma de hemocultivos resulta positiva en un 15% de los casos aunque se haya iniciado tratamiento antibiotico.
4) Liquido pleural:
El estudio bacteriologico es poco sensible pero altamente especifico.
Se recomienda realizar toracocentesis diagnostica a todo paciente con derrame pleural significativo (mayor de diez milimetros en la radiografia de torax en decubito lateral) o una coleccion loculada de la pleura de suficiente tamaño.
En pacientes con derrame paraneumonico complicado o empiema se debe realizar el estudio microbiologico.
Técnicas invasivas:
Las tecnicas invasivas estan indicadas en los pacientes con NAC severa, de curso fulminante y que no responden a la terapia antibiotica empirica, principalmente en pacientes inmunosuprimidos por cualquier causa.
1) Puncion-aspiracion con aguja fina (PAAF) transtoracica:
Permite recoger muestras del parenquima pulmonar no contaminadas.
Elevada especificidad (100%). Su sensibilidad no es alta y es muy variable (34-82%).
No se recomienda su uso en pacientes con ventilacion mecanica, enfisema bulloso, poca reserva ventilatoria, trastornos de la coagulacion o confusion mental.
Las principales complicaciones son neumotorax (2-5%) y hemoptisis (2-5%).
2) Tecnicas fibrobroncoscopicas:
Lavado bronco-alveolar(LBA) y cepillo protegido. (PBS)
Sensibilidad Especificidad Diagnostico
LBA 60 A 100% 80 A 100% 104-105 UFC/ml
PBS 20 A 100% 95 A 100% UFC/ml
Diagnostico diferencial
Es necesario realizar diagnostico diferencial con las siguientes enfermedades:
1. Insuficiencia cardiaca.
6. Reaccion a drogas.
2. Embolia pulmonar.
7. Hemorragia pulmonar
3. Cancer de pulmon.
8. Neumonitis por hipersensibilidad
4. Linfoma pulmonar.
9. Granulomatosis de Wegener.
5. Bronquiolitis obliterante con neumonia organizada.
10. Sarcoidosis.
Tratamiento:
Farmacoterapia, medidas generales.
La terapia con antibioticos se establece de forma empirica y depende principalmente de tres factores, la gravedad de la NAC, su etiologia mas probable y de la prevalencia de resistencia en el area.
Para garantizar la eficacia del tratamiento, se debe iniciar en las primeras dos horas del diagnostico en pacientes hospitalizados y en la primera hora de ingreso a la UCI.
Tratamiento ambulatorio. Estos pacientes sufren cuadros leves y pueden ser tratados ambulatoriamente, el tratamiento antibiotico debe dirigirse a combatir el neumococo.
1.Claritromicina
2.Levofloxacino o
3.Amoxicilina a dosis altas + claritromicina
A los pacientes estables con comorbilidad cronica asociada (diabetes mellitus, EPOC, cardiopatias, neuropatias cronicas, hepatopatias cronicas, inmunosuprimidos) o una etiologia no habitual, se les debe indicar:
1.Levofloxacina o
2.Amoxicilina + acido clavulanico.
A los pacientes con NAC de tratamiento hospitalario se les debe indicar uno de los siguientes esquemas:
1.Ceftriaxona + claritromicina.
2.Amoxicilina - acido clavulanico + claritromicina.
3.Levofloxacina.
A los pacientes con NAC en la UCI se les debe indicar:
Ceftriaxona a dosis altas + levofloxacina o claritromicina.
En pacientes con sospecha de neumonia por aspiracion de contenido gastrico:
1.Amoxicilina - acido clavulanico o
2.Clindamicina + ceftriaxona.
En pacientes con sospecha de NAC por Pseudomona aeruginosa se debe indicar uno de los siguientes esquemas:
-Piperacilina - tazobactam o imipenen o meropenem + ciprofloxacino o levofloxacina; o bien
-Piperacilina - tazobactam o imipenen o meropenem + amikacina.
En pacientes con sospecha de NAC por Staphyloccocus aureus meticilino-resistente indicar vancomicina o linezolid.
Dosis y via de administracion de los antibioticos en la NAC
Farmaco Via Dosis
Amikacina IV 15 mg/Kg/dia
Amoxicilina a dosis alta VO 1000 mg cada 8 horas
Amoxicilina/Ac. clavulanico VO 875/125mg cada 8 horas
Amoxicilina/Ac. clavulanico VO 2000/125 mg cada12 horas
Amoxicilina/Ac. clavulanico IV 1000-2000/200 mg cada 8 horas
Ceftriaxona IV 1 a 2 gramos cada 12 horas
Ciprofloxacina VO 500 a 750 mg cada 8 horas
Ciprofloxacina IV 400 mg cada 8 a 12 horas
Claritromicina VO 500 mg cada 12 horas
Clindamicina VO 300 mg cada 8 horas
Clindamicina IV 600 mg cada 8 horas
Imipenen IV 1 gramo cada 8 horas
Levofloxacina VO o IV 750 mg cada dia
Linezolid IV 600 mg cada 12 horas
Meropenen IV 1 gramo cada 8 horas
Piperacilina-Tazobactam IV 4/0.5 gramos cada 6 a 8 horas
Vancomicina IV 1000 mg cada 12 horas
Duracion del tratamiento antibiotico:
La duracion del tratamiento antibiotico en los pacientes con NAC depende de la presencia de comorbilidad, bacteriemia, gravedad de la neumonia, el agente etiologico y el antibiotico utilizado, por lo cual debe indicarse de la siguiente manera:
Pacientes que no requieren ingreso: siete a diez dias.
Pacientes que requieren ingreso: diez a catorce dias.
Pacientes com NAC por L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa, no menos de catorce dias.
Pacientes con NAC por anaerobios hasta cuatro semanas.
Complicaciones
El indice CURB65: estratifica la gravedad y mortalidad de los pacientes, con un punto por cada variable:
Confusion.
Uremia: nitrogeno ureico mas de 20 mg/dl.
Frecuencia respiratoria mas de treinta por minuto.
Presion arterial baja: sistolica menor de 90 mmHg o diastolica menor de 60 mmHg.
Edad de sesenta y cinco años o mas.
Severidad Puntos Tratamiento Mortalidad
Leve 0-1 punto Ambulatorio 0.7-2.1%
Moderada 2 puntos Hospitalario 9.2%
Severa 3 o mas puntos UCI 31%
Niveles de atencion y criterios de referencia.
Criterios para referencia a hospital que cuente con UCI (escala de gravedad IDATA/ATS):
Criterios mayores: Necesidad de ventilacion mecanica, choque septico.
Criterios menores: presion arterial sistolica menor de 90 mmHg, afectacion multilobar; pO2/FiO2: < 250 mmHg.; FR 3 30 por minuto; confusion y/o desorientacion; nitrogeno ureico 3 20 mg%, leucopenia < 4000 celulas/mm3.; trombocitopenia < 100,000 celulas/mm3; hipotermia (T¢X < 36¢XC); hipotension arterial.
Indicacion de ingreso a UCI: un criterio mayor o tres criterios menores.
Se consideran predictores independientes de muerte en los pacientes con NAC:
Sexo masculino, diabetes mellitus, enfermedad neurologica, neoplasia, hipotension, taquipnea, hipotermia, leucopenia, infiltrados multilobares y bacteriemia.
Criterios de alta y seguimiento.
Criterios clinicos de resolucion de la neumonia:
Temperatura menor de 37.8 oC, frecuencia cardiaca menor de cien por minuto.
Frecuencia respiratoria menor de veinticuatro por minuto.
Presion arterial sistolica mayor de 90 mmHg.
Saturacion arterial de oxigeno mayor de 90% o presion de oxigeno mayor de 60 mmHg
con aire ambiente
Tolerancia a la via oral y estado mental normal.
Falta de respuesta:
Los pacientes con NAC, durante su evolucion, presentan tres periodos.
El primer periodo: inestabilidad clinica, se presenta en las cuarenta y ocho a setenta y dos horas.
El segundo periodo, mejoria clinica temprana (veinticuatro a cuarenta y ocho horas siguientes) en la que el paciente presenta tendencia a la estabilizacion y a una normalizacion de los sintomas, signos y alteraciones analiticas.
El tercer periodo: mejoria clinica definitiva, frecuentemente a partir del quinto dia de hospitalizacion, cuando se considera clinicamente curada.
Se considera falta de respuesta al tratamiento:
Si al tercer dia el paciente no se encuentra clinicamente estable, sin embargo si la respuesta es lenta puede continuarse con el mismo tratamiento empirico.
Si existe un rapido deterioro en las primeras veinticuatro horas, o para el septimo dia no ha mostrado mejoria, se debe revaluar al paciente, ya que las causas mas comunes son: inadecuada seleccion del antibiotico, dosis incorrecta o falta de cobertura para patogenos resistentes, etiologia viral, micotica o fimica, interacciones medicamentosas, obstruccion bronquial por secreciones muy espesas o por cuerpo extrano, sobre infeccion, empiema o inadecuado diagnostico.
Criterios de alta
-El alta se puede indicar a partir de veinticuatro horas de estabilidad clinica definitiva.
-Referencia a consulta externa para control radiologico en cuatro a seis semanas.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segun dipensarizacion.
Medidas preventivas y de educación en salud.
Vacunacion contra influenza y neumococo para todos los adultos mayores y personas jovenes con condiciones medicas con riesgo alto de morbilidad y mortalidad por neumonia.
Evitar el tabaquismo y el contacto con el humo de cigarrillo.
El cese del habito tabaquico disminuye a la mitad el riesgo de presentar NAC en los cinco anos subsiguientes al abandono del consumo.
El uso de mascarilla y el lavado de manos en personas con tos, es una de las medidas para reducir la diseminacion de infecciones respiratorias.
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