ASMA

Generalidades.

Es un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares de etiologías probablemente diferentes. La inflamación de las vías respiratorias se asocia a obstrucción e hiperrespuesta bronquial causante de los síntomas.

El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es reversible. Se produce por contracción del musculo liso bronquial, edema e hipersecreción mucosa y es responsable de las manifestaciones.

Definición.

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

Epidemiología.

Más de trescientos millones de personas adolecen de asma alrededor del mundo. 

La prevalencia es variable en los países, pero se estima que varía entre el 1 a 18%. En la infancia, la enfermedad es más común en niños que en niñas, mientras que en la edad adulta, es más frecuente en mujeres que en hombres.

Etiología.

Los factores que influyen en su evolución y expresión se pueden dividir en causas que desarrollan el asma y en aquellas que desencadenan los síntomas del asma. 

Algunos factores pueden hacer ambas, entre ellas se incluyen los factores del huésped que son primariamente genéticos y los tardíos que son usualmente factores ambientales. 

Los factores del huésped son:

• Genéticos: Genes que predisponen a atopia y genes que predisponen a hiperreactividad de la vía aérea.

• Obesidad.

• Sexo. El sexo masculino tiene factor de riesgo de asma en niños. Para la edad de los catorce años la prevalencia del asma es cercana o mayor a dos veces en niños que en niñas. En la adultez la prevalencia de asma es mayor en mujeres que en hombres

• Los factores ambientales: Alérgenos: Intradomiciliarios (perros, gatos, ratones, cucarachas, hongos y polvo doméstico.) Extra domiciliarios: 

(Pólenes, hongos), infecciones virales, desencadenantes ocupacionales (harinas, detergentes, madera, entre otros), humo de tabaco: pasivo y activo, contaminación ambiental.

Clasificación.

El asma se debe clasificar en función de la gravedad, aunque esta característica es difícil de valorar, especialmente cuando el paciente ya está recibiendo tratamiento antiinflamatorio.

Se divide en cuatro categorías: Intermitente, persistente leve, persistente moderada, persistente grave.

La clasificación en función de la gravedad es útil en la evaluación inicial de un paciente con asma porque la elección del tratamiento, las dosis y la pauta de tratamiento dependen de la gravedad. 

La gravedad del asma viene determinada por el parámetro más afectado.

Manifestaciones clínicas.

Cuadro clínico:

• El diagnóstico de asma se debe considerar ante síntomas y signos clínicos característicos como disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.
• Estos signos y síntomas son habitualmente variables, de predominio nocturno o de madrugada, y están provocados por diferentes desencadenantes.

La exploración física puede ser normal, siendo las sibilancias el signo más característico, si bien no son especificas de asma e incluso pueden estar ausentes en las crisis graves.
• La aparición de dos o más cuadros de broncontrición, en diferentes períodos de tiempo, es suficiente para el diagnóstico de la enfermedad.

Criterios diagnósticos.

Más de uno de los siguientes síntomas:

• Tos, disnea, sibilancias y opresión torácica. Particularmente si los síntomas empeoran en la noche o temprano en la mañana, se presentan al realizar esfuerzo, exposición a alergenos, aire frio o aparecen después de tomar aspirina o β-bloqueadores.

Historia personal de enfermedades atópicas.

• Historia familiar de asma y/o enfermedades atópicas. 
• Sibilancias audibles difusas a la auscultación torácica. 
• VEF1 o PEF bajo que no puede ser explicado de otra forma.
• Eosinofilia en sangre periférica que no puede ser explicada de otra forma.

Características de baja probabilidad de asma:

Vértigo, mareo, hormigueo, tos productiva crónica en ausencia de sibilancias y disnea, alteración de la voz,
aparecimiento de síntomas únicamente acompañando a resfriados, historia significativa de tabaquismo (más de veinte paquetes al año), enfermedad cardiaca, examen físico de tórax repetidamente normal con síntomas, espirometría o PEF normal con síntomas.

Criterios de función pulmonar:

1. Las pruebas de función pulmonar son de gran utilidad en el diagnóstico, evaluación de la gravedad de la obstrucción y en el seguimiento en la respuesta al tratamiento.
2. Las principales alteraciones funcionales del asma son la obstrucción del flujo aéreo, su reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial. La espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección. La cual puede ser realizada a partir de los cinco años de edad.
3. Los principales parámetros espirométricos que se deben determinar son la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). 83
4. La obstrucción se define como “un cociente VEF1/CVF por debajo del límite inferior de los valores de referencia, internacionalmente se sitúa en 0,7. No obstante, este criterio puede originar una sobreestimación de la obstrucción en personas de edad avanzada. Un VEF1 reducido confirma la obstrucción, ayuda a establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. No obstante, muchos pacientes con asma pueden tener una espirometría con valores en el margen de referencia o incluso con un patrón no obstructivo (valor mayor de 100% en CVF puede ser restrictivo) por atrapamiento aéreo. Una espirometría normal cuando los síntomas no están presentes no excluye el diagnóstico de asma.
5. Se debe considerar respuesta positiva, o broncodilatación significativa, un aumento del VEF1 del 12% o superior y de 200 mililitros o más respecto al valor basal y un aumento mayor de 400 mililitros es altamente sugestivo de asma.

Patrón de reversibilidad:

VEF1 post β 2 – VEF1 pre β 2 mayor o igual 200 ml.
VEF1 post β 2 – VEF1 pre β 2 / VEF1 pre β 2 × 100 mayor o igual a 12%.

• Un criterio de broncodilatación alternativo es un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF) superior a 60 litros por minuto o 20%. • La reversibilidad también puede ser identificada por una mejoría del VEF1 o del PEF tras dos semanas de tratamiento con glucocorticoides sistémicos (40 mg/día de prednisona o equivalente) o de dos a ocho semanas de glucocorticoides inhalados (1 500 - 2 000 mg/día de beclometasona o equivalente). Aunque es característica del asma, la reversibilidad de la obstrucción bronquial no está presente en todos los pacientes.

• La variabilidad o fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo resulta esencial para el diagnóstico y control del asma. El índice de variabilidad diaria más recomendable es la amplitud del PEF con respecto a la media promediada durante un mínimo de una o dos semanas semanas y registrado antes de la medicación. Una variabilidad del PEF mayor del 20% resulta diagnóstica de asma. El flujo espiratorio máximo o PEF se define como el mayor flujo de aire que se alcanza durante una espiración máxima forzada después de haber alcanzado la capacidad pulmonar total; esto se logra pidiéndole al paciente que inspire todo el aire que pueda a sus pulmones (a capacidad pulmonar total) y lo exhale en un «soplido» rápido y fuerte (espiración con máximo esfuerzo). Este parámetro mide el flujo de aire de las vías aéreas grandes y es un índice que valora la obstrucción bronquial y se determina a través de la flujometría. La hiperrespuesta bronquial también está presente en otras enfermedades como 84 rinitis alérgica, EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística o insuficiencia cardiaca.

Criterio radiológico:

Se deben realizar radiografías de tórax en posiciónes posteroanterior y lateral para descartar otras patologías pulmonares que podrían causar obstrucción de la vía aérea, facilitando el diagnóstico diferencial y la evaluación de complicaciones sospechadas en asma aguda, tales como fracturas costales causadas por la tos, neumomediastino, neumotórax, atelectasias y neumonía.

Diagnóstico diferencial.

Tos, disnea, sibilancias y opresión torácica son síntomas que se pueden encontrar en otras enfermedades pulmonares. Se deben excluir las siguientes patologías más frecuentes: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquiectasias, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), hiperreactividad bronquial transitoria secundaria a infecciones virales, disfunción de cuerdas vocales, Insuficiencia cardíaca, obesidad, trastornos del sueño, tuberculosis pulmonar.
Entre las menos frecuentes se encuentran: Sarcoidosis, síndrome carcinoide, bronquiolitis, síndrome idiopático hipereosinofílico, aspergilosis broncopulmonar alérgica, deficiencia de alfa-1-antitripsina, fibrosis quística, deficiencia de IgG.

Tratamiento: farmacoterapia, medidas generales.

Se debe determinar la gravedad antes del inicio del tratamiento. En la presentación inicial de la enfermedad, si el paciente no está recibiendo tratamiento de mantenimiento se debe valorar la gravedad y utilizarla para elegir el tratamiento farmacológico y tomar otras decisiones terapéuticas.
Cuando el paciente ha iniciado el tratamiento, la gravedad se debe determinar en función de los requerimientos mínimos de medicación para mantener el control. Así, los pacientes controlados en el escalón terapéutico 1, tendrían asma intermitente, en el escalón 2, asma persistente leve, en los escalones 3 y 4, asma persistente moderada y en los escalones 5 y 6, asma persistente grave.
Se debe evaluar periódicamente el grado de control para ajustar el tratamiento.
Una vez que se inicia el tratamiento del asma, el manejo clínico y terapéutico de la enfermedad debe dirigirse a lograr y mantener el control.
Por lo tanto, el grado de control determinará las decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis, según los pasos o escalones terapéuticos que se muestran en el apartado correspondiente.

Objetivos del tratamiento:

1) En el dominio de control actual.

• Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.
• Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más de dos días a la semana.
• Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
• Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.85
• Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.

2) En el dominio del riesgo futuro

• Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
• Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.
• Evitar los efectos adversos del tratamiento.

El control del asma debe ser evaluado de forma objetiva a través de:
Síntomas, uso de medicación de rescate, limitación de la actividad física y función pulmonar.
Si el asma no se encontrara bien controlada, el tratamiento debe aumentarse en los escalones terapéuticos que sean necesarios para lograr el control.
Siempre, antes de subir el paciente a un nivel más alto de tratamiento por pobre control del asma, primero se debe revisar el cumplimiento con el tratamiento, la técnica de inhalación y el médico volverá a buscar intencionadamente complicaciones infecciosas o un diagnóstico diferencial.
Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas que son necesarias para mantener el control.

Los fármacos para tratar el asma se clasifican como:

• De control o mantenimiento.
• De alivio, también llamados “de rescate”.

Medicamentos de control o mantenimiento: Deben administrarse a diario durante periodos prolongados de tiempo: Glucocorticoides inhalados o sistémicos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas β2 adrenérgicos de acción larga, teofilina de liberación retardada.

• Los glucocorticoides inhalados son la medicación controladora más efectiva.

Medicamentos de alivio: Se deben utilizar a demanda para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida: Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados y los anticolinergicos inhalados (bromuro de ipatropio).

Escalones terapéuticos para alcanzar el control del asma son:

• Escalón 1:

El primer paso consiste en el uso de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados (salbutamol o terbutalina) exclusivamente a demanda.
• Se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de dos días a la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada.
• El paciente se encuentra asintomático entre los episodios y mantiene una función pulmonar normal, aunque no está exento del riesgo de sufrir exacerbaciones. 86
• El uso de un agonista β2 adrenérgico de acción corta inhalado a demanda más de dos días a la semana para tratar los síntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del ejercicio) indica
un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia de mantenimiento.
• Los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados se deben administrar con una anticipación de 10 - 15 minutos, son los medicamentos de elección para prevenir la broncoconstricción inducida por ejercicio.
• Solo en los raros casos de intolerancia a los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta se recomienda utilizar un anticolinérgico inhalado como medicación de alivio.
• Un paciente con asma bien controlada requiere poco o ningún tratamiento con β-2 agonista de corta acción. Usar dos o más frascos de salbutamol inhalado por mes o más de diez o doce inhalaciones por día es un pobre marcador de control de asma que expone al paciente en un riesgo de asma fatal o casi fatal.

• Escalón 2:

En el tratamiento de elección para este nivel se debe indicar glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular.
Este escalón suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo.
• Si el paciente presenta síntomas dos o más veces por semana, síntomas nocturnos una vez por semana o si tiene un VEF1 o flujometría menor
de 80% se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento para mejorar el control.
• Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones.
• La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no se consigue el mismo grado de control de los síntomas diarios que con el tratamiento regular.

• Escalón 3:

En este nivel, el tratamiento de elección es la combinación de glucocorticoide a dosis bajas con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga (formoterol) inhalado, que pueden administrarse preferiblemente en un mismo dispositivo o por separado.
Con esta combinación disminuyen los síntomas, mejora la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de alivio de forma más pronunciada que aumentando la dosis de glucocorticoides.
• Si al agregar un β-2 adrenérgico de larga acción no hay control, se debe descontinuar y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis medias. Si se logra un control parcial, se debe mantener el β-2
adrenérgico de larga acción y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media, si aún el control es inadecuado.
• Los agonistas β-2 adrenérgicos de acción larga nunca deben utilizarse en monoterapia.87
• Alternativas: Glucocorticoides inhalados hasta dosis medias; glucocorticoide inhalado a dosis bajas asociado a un antileucotrienos, ha mostrado ser superior a la monoterapia con glucocorticoides y ofrece
una excelente seguridad.
En pacientes de todas las edades con dosis moderadas o altas de un glucocorticoide inhalado presurizado (aerosol), el uso de espaciador de volumen se debe recomendar para mejorar la biodisponibilidad del medicamento a la vía aérea, reducir el depósito orofaríngeo y la absorción sistémica.

• Escalón 4.

• Para el tratamiento de elección en este nivel se debe usar una combinación de un glucocorticoide inhalado a dosis medias con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga.
• Si con la combinación de un β-2 adrenérgico de larga acción y el glucocorticoide a dosis medias no hay control, se debe descontinuar el β-2 adrenérgico de acción larga y aumentar la dosis del glucocorticoide
inhalado a dosis altas. Si se logra un control parcial, mantener el β-2 adrenérgico de larga acción y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media. Si aun el control es inadecuado, pasar al próximo
escalón de tratamiento.
• Otra alternativa es la utilización de glucocorticoide inhalado a dosis medias o altas, asociado a una xantina oral pueden también proporcionar beneficio.

• Escalón 5:

• Se deben utilizar glucocorticoides inhalados hasta una dosis alta en combinación con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga.
• A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se deben administrar habitualmente dos veces al día.
Si el control del asma es inadecuado con la combinación de un β-2 adrenérgico de larga acción y el glucocorticoide a dosis altas, se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento a este subgrupo de pacientes.

• Escalón 6:

• En los pacientes cuya asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados en combinación con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga, con o sin otros fármacos
de mantenimiento (teofilina), y que tengan limitación diaria de sus actividades y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de glucocorticoides orales, a la dosis más baja eficaz y durante el mínimo
tiempo posible, aunque también se asocia con efectos adversos, en ocasiones graves.