Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Definición.

Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco, aunque sólo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC.
Se considera obstrucción al flujo aéreo a la presencia de Volumen Espiratorio Forzado (VEF) en el primer segundo /Capacidad Vital Forzada (VEF1/CVF) inferior a 0.7 post broncodilatador. El valor del VEF1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y se utiliza como primer parámetro para
clasificar la enfermedad.



Clasificación de gravedad de la EPOC (VEF1/CVF < 0,7*)

• Nivel de gravedad VEF1 post broncodilatador (%)
• Leve > ó = 80% >80%
• Moderada > ó =50% y < 80% >50% y < 80%
• Grave > ó = 30% y < 50% >30% y < 50%
• Muy grave < 30% ó <50% con IRC** <30 o <50 con IRC**

Fuente: GOLD executive committe. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
* Por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años
** IRC (Insuficiencia respiratoria crónica): PaO2 < 60mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2≥50 mm Hg)
a nivel del mar, respirando aire ambiente.

Epidemiología:

A nivel mundial, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad y en Latinoamérica es de 7.8%; su pronóstico está relacionado con múltiples factores ligados a la gravedad de la enfermedad como atrapamiento aéreo, intercambio gaseoso, hipertensión pulmonar, calidad de vida, disnea, capacidad de ejercicio, frecuencia de exacerbaciones, estado nutricional, valoración multidimensional
BODE: índice de masa corporal (B), grado de obstrucción aérea (O) y disnea por la escala de la MRC modificada (D), y capacidad de ejercicio (E), medido por la prueba de marcha de seis minutos.

Evaluación clínica de los pacientes con EPOC.
La exploración de la función pulmonar en los pacientes con EPOC, permite establecer el diagnóstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronóstico, monitorizar la evolución y valorar la gravedad de las exacerbaciones. En la evaluación inicial se debe indicar hemograma y ECG.
Toda persona mayor de cuarenta años con antecedentes de exposición al humo de tabaco o de combustión de biomasa puede tener EPOC y debe realizarse una espirometría.95

Historia clínica.

Habitualmente el paciente con EPOC tiene antecedentes o refiere en la historia clínica haber sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los cuarenta años. La intensidad de la exposición al tabaco debe ser cuantificada por el índice de paquetes/año. En los casos de
EPOC por inhalación de humo de combustión de biomasa en ambientes cerrados debe recogerse el tiempo de exposición de al menos diez horas al día.
Los síntomas principales de los pacientes con EPOC son disnea, tos y expectoración. La disnea constituye el síntoma principal. Aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades diarias. Para cuantificar la disnea por su fácil registro se utiliza la
escala del Medical Research Council.
Grado Dificultad respiratoria.
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en plano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al caminar en plano al propio paso.
3 Tener que parar a descansar al caminar aproximadamente cien metros o a los pocos minutos de caminar en plano.
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
(Modificada del British Medical Research Council).

La tos crónica, que frecuentemente es productiva y de predominio matutino, domina en ocasiones el cuadro clínico a pesar de que no tiene relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo.
Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica si aumenta su volumen o aparece purulencia porque puede indicar exacerbación; un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar.
Los pacientes con EPOC leve pueden tener pocos síntomas o incluso no tenerlos.

Exploración física.

Los signos de la exploración física son poco expresivos en la enfermedad leve
- moderada. Entre los signos habitualmente presentes en la EPOC grave se
encuentra: Espiración alargada, insuflación del tórax, sibilancias, roncus en la
espiración forzada, disminución del murmullo vesicular; en pacientes gravemente
enfermos: Pérdida de peso y de masa muscular, cianosis central, edemas
periféricos, signos de sobrecarga ventricular derecha y comorbilidades.
En los casos de EPOC grave se debe valorar periódicamente el estado nutricional
empleando el índice de masa corporal (IMC) y la capacidad de ejercicio. Un IMC
menor de 21 Kg/m2 indica mal pronóstico. TABLA 5. .SIGNOS DE 96

Exámenes radiológicos.

Radiografía de tórax. Puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radio transparencia que sugiere la presencia de enfisema. También pueden detectarse bulas, zonas radiolucentes o signos de hipertensión arterial pulmonar.
Tanto en la evaluación inicial como ante el aparecimiento de nuevos síntomas, debe indicarse una radiografía de tórax, debido a la alta incidencia de carcinoma pulmonar en los pacientes con EPOC.
Tomografía axial computarizada (TAC). Esta indicado su uso en el estudio pre quirúrgico de la cirugía de la EPOC y para el diagnóstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias.
Otros exámenes:

• Electrocardiograma (ECG). Es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la hipertensión pulmonar, pero es útil para detectar comorbilidades cardiacas.
• Ecocardiograma. Indicado si se sospecha hipertensión pulmonar y para el estudio de comorbilidad cardiaca.
• Estudio de hemodinámica pulmonar. Indicado en los casos de hipertensión pulmonar desproporcionada a la gravedad de la enfermedad (presión sistólica pulmonar estimada por ecocardiograma > 50 mmHg) que se consideren tributarias de tratamiento específico.
• Hemograma. Útil para la detección de anemia o poliglobulia.
• Esputo. Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los pacientes con esputo purulento persistente en fase estable para caracterizar la flora bacteriana colonizante.

Evaluación funcional de la EPOC.

• La espirometría forzada se debe realizar en la valoración inicial, el diagnóstico y en el seguimiento.
• Los volúmenes pulmonares estáticos permiten valorar la respuesta al tratamiento.
• La prueba de broncodilatación se debe realizar en la valoración inicial y para descartar asma.
• La gasometría arterial se debe realizar si el VEF1 es menor del 50% del valor de referencia y en la prescripción de oxigenoterapia domiciliaria.
• Pruebas de ejercicio: Proporcionan información integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad. Indicadas en la valoración del riesgo quirúrgico en la resección pulmonar, evaluación de la respuesta terapéutica y la valoración de la capacidad laboral.97
• Estudios del sueño: Indicados si se sospecha la coexistencia de síndrome de apnea del sueño.
• El uso de índices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el VEF1 el riesgo de muerte por EPOC.

Pruebas de función respiratoria:

La exploración de la función pulmonar en los pacientes con EPOC permite:

1. Establecer el diagnóstico de la enfermedad, 
2. Cuantificar su gravedad, 
3. Estimar el pronóstico, 
4. Monitorizar la evolución de la función pulmonar y 
5. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación y la respuesta al tratamiento.

La realización de la espirometría forzada, está indicada en todo paciente fumador mayor de cuarenta años con o sin síntomas respiratorios.
Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si el cociente VEF1/CVF, post broncodilatación es inferior a 0.7. El valor de VEF1 expresado como porcentaje del valor de referencia establece la gravedad de la enfermedad. Esta indicado repetir anualmente la espirometría forzada en todos los pacientes diagnosticados de EPOC.

Complicaciones: Cor pulmonale, insuficiencia respiratoria aguda y crónica, reflujo esofágico y péptico, neumonía, policitemia, arritmia.

Diagnóstico diferencial: obstrucción de la vía aérea superior, fibrosis quística, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, asma.

Tratamiento farmacológico:
Broncodilatadores de acción corta en pacientes con síntomas ocasionales.
Broncodilatadores de acción prolongada en pacientes con síntomas permanentes.
Corticoides inhalados en pacientes con EPOC moderada-grave.
La teofilina (de liberación prolongada), puede añadirse al tratamiento en los pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento óptimo o en aquellos en los que sea necesario utilizar la vía oral.
El uso de mucolíticos y/o antioxidantes puede valorarse en pacientes con expectoración habitual o exacerbaciones frecuentes.
Actualmente no existe ninguna evidencia para recomendar el uso de antitusivos, antileucotrienos, antibióticos profilácticos ni estimulantes respiratorios.
El tratamiento con oxigenoterapia contínua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria.
Los criterios para indicar OCD son: una PaO2 menor de 55 mmHg, o entre 55-60 mmHg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar. El objetivo es mantener una PaO2 mayor de 60 mm Hg o SaO2 mayor de 90%.98
Los valores de gases arteriales son necesarios para establecer la indicación y proporcionan información del equilibrio ácido-base.
El efecto de la oxigenoterapia depende de la duración de su administración. Con dieciocho horas al día los efectos son superiores a los producidos con quince ó doce horas al día.
En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejercicio está indicada si obtiene mejoría clínica en los pacientes con limitación física por disnea.
En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sueño está indicada si además de desaturaciones prolongadas existe, poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha.

Rehabilitación respiratoria.

La rehabilitación respiratoria (RR) mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. La RR disminuye la utilización de los servicios de salud y los ingresos hospitalarios es costo-efectiva y mejora el índice BODE.
La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento, es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.
El paciente con EPOC debe mantener la actividad y el ejercicio físico diario. Se debe recomendar la rehabilitación a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas.

Exacerbaciones.

Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que requiere un cambio terapéutico.
La exacerbación de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de manera ambulatoria como primera opción.
La cortico terapia sistémica es de elección en la exacerbación de la EPOC grave.
En la exacerbación de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si existe hiperreactividad bronquial o cuando la evolución inicial no es favorable.
En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso, bacteriano en cerca de la mitad de los casos y vírico en un tercio.
En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacerbación que requiere ventilación asistida, la infección puede estar causada por Pseudomona aeruginosa.99

La antibioticoterapia se debe indicar en las exacerbaciones que presenten, además de disnea, aumento del volumen de la expectoración habitual o purulencia.
Se debe hospitalizar a los pacientes con EPOC que presenten las siguientes alteraciones:

i) EPOC Grave (VEF1 menor de 50%)
ii) Cualquier grado de EPOC con:
· Insuficiencia respiratoria
· Taquipnea (mayor de 25 respiraciones por minuto)
· Uso de músculos accesorios
· Signos de insuficiencia cardiaca derecha
· Hipercapnia
· Fiebre (mayor de 38,5ºC)
· Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio
· Comorbilidad asociada grave
· Disminución del nivel de consciencia o confusión
· Inadecuada evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación
· Necesidad de descartar otras enfermedades como: Neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca izquierda, tromboembolia pulmonar, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía aérea superior.
EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en setenta y dos horas

(Tratamiento hospitalario)

Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: Incrementar dosis de anticolinérgicos (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de acción corta hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso adicional de teofilina intravenosa no determina una mejoría clínica.
Antibioticoterapia, si además de disnea hay aumento de la expectoración y/o esputo purulento, considerando la posibilidad de infección por Pseudomona aeruginosa.

Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máximo de diez días en dosis descendentes).
Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.
Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con:
- Deterioro gasométrico mantenido.
- Disminución del nivel de consciencia o confusión.
EPOC leve o moderada (Tratamiento extra hospitalario).
Mantener el tratamiento habitual. Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria con broncodilatadores de acción corta: Anti colinérgico (bromuro de ipratropio 0.12
mg cada cuatro o seis horas) y/o agonista beta-2, de acción corta, salbutamol hasta 600 mcg.(cada inhalación contiene 100 microgramos) cada cuatro o seis horas. Antibioticoterapia, si además de disnea hay aumento de la expectoración y/o esputo purulento. 100

Considerar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de prednisona durante un máximo de diez días en dosis descendentes).
Valorar la evolución a las setenta y dos horas.
Tratamiento no farmacológico de las exacerbaciones.
Oxigenoterapia en la exacerbación de la EPOC.
El objetivo es conseguir una cifra de PaO2 mayor o igual a 60 mmHg sin provocar acidosis respiratoria.
Una FiO2 entre 24 y 35% es generalmente suficiente (de uno a cuatro litros por
minuto respectivamente).
Inicialmente, el oxígeno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi, pasando después a bigotera.
La monitorización terapéutica debe ser con gasometría, siendo recomendable un primer control a los treinta minutos del inicio de la terapia y siempre que exista un cambio en la FiO2 o signos de deterioro.
La oximetría de pulso ayudará en la monitorización y ajuste posterior de los niveles de FiO2.
Ventilación mecánica en la exacerbación de la EPOC.
La ventilación mecánica está indicada cuando a pesar del tratamiento
farmacológico y de oxigenoterapia, el paciente sigue presentando un pH menor de 7,35. Se puede utilizar la ventilación no invasiva (VNI) o invasiva (VI) por vía endotraqueal.

Tratamiento quirúrgico.

Existen procedimientos quirúrgicos que pueden proporcionar mejoría clínica en pacientes con EPOC.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) proporciona mejoría funcional y sintomática en pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores y baja tolerancia al esfuerzo. En estos pacientes, la CRVP aumenta la supervivencia. La bulectomía puede mejorar la función pulmonar y la
disnea.
Criterios para evaluación por neumología:
Dificultad para establecer el diagnóstico inicial, evaluación de pacientes en clase moderada y grave, cor pulmonale, indicación de oxigenoterapia crónica domiciliar, prescripción de rehabilitación respiratoria, enfermedad en pacientes jóvenes o con sospecha de deficiencia de alfa 1 antitripsina, presencia de bullas, tratamiento de tabaquismo en pacientes con fracasos previos, sospecha de enfisema, valoración
de incapacidad laboral, disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en clase moderada, infecciones bronquiales a repetición, valoración de posible tratamiento quirúrgico.

Criterios de alta hospitalaria.

El alta hospitalaria se considerará cuando se haya producido una mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal del paciente; que exista estabilidad tanto clínica como gasométrica y el paciente sea capaz de poder controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persistan la hipoxemia o la hipercapnia.101
Se debe realizar un control médico a las dos semanas siguientes al alta, ya que en este período una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento principalmente cuando hay hipercapnia, ya que ésta es una situación con elevado riesgo de mortalidad en los meses inmediatos.
Cuando el paciente requiera oxigenoterapia domiciliaria al alta, la gasometría arterial deberá ser repetida cuando haya conseguido la situación de estabilidad, dos meses después del alta, para determinar si es elegible para recibir oxigenoterapia domiciliaria continua.

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, según dipensarización.

Medidas preventivas 

Se debe evitar el fumado (o la inhalación de humo de combustión de biomasa) para prevenir la futura aparición de la EPOC. Para un diagnóstico temprano de esta enfermedad está indicada la realización de espirometría a todo fumador y ex fumador de más de treinta y cinco años de edad, y repetirla cada dos años si se mantiene normal.

La administración anual de la vacuna antigripal reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos, por lo que se debe indicar a todos los pacientes con EPOC.
La vacuna antineumocócica se debe indicar al paciente de sesenta y cinco ó más años de edad con EPOC, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías.